Szczepienia u osób z PNO
Istnieje wiele różnych niedoborów odporności. We wszystkich przypadkach układ odpornościowy nie funkcjonuje prawidłowo. Wiele zaburzeń immunologicznych jest wrodzonych, ale mogą być one również wywołane przez czynniki zewnętrzne. 
Czym jest PNO
Pierwotne niedobory odporności (PNO)
są grupą rzadko występujących schorzeń genetycznych, spowodowanych nieprawidłowym funkcjonowaniem komórek lub białek będących elementami układu odpornościowego. PNO są zazwyczaj diagnozowane w wieku dziecięcym, choć zdarza się, że schorzenie zostaje rozpoznane dopiero u osoby dorosłej.
Prawidłowo funkcjonujący układ odpornościowy pomaga chronić organizm przed chorobami zakaźnymi spowodowanymi przez mikroorganizmy, takie jak bakterie, wirusy i grzyby. Każdy drobnoustrój jest „opieczętowany” bardzo specyficzną cząsteczką, nazywaną antygenem. Zmiany w układzie odpornościowym u osób cierpiących na PNO sprawiają, że są one w większym stopniu narażone na infekcje niż ludzie zdrowi.
Układ immunologiczny przy zetknięciu się z patogenem może uruchomić dwa rodzaje odpowiedzi: wrodzoną (nieswoistą) i adaptacyjną (swoistą):
Immunologiczna odpowiedź wrodzona (nieswoista)
funkcjonuje u człowieka od momentu narodzin i stanowi pierwszą linię obrony przed wieloma powszechnie występującymi mikroorganizmami.
Immunologiczna odpowiedź adaptacyjna (swoista)
jest uruchamiana, kiedy organizm spotyka po raz pierwszy nowy, obcy antygen. Elementy układu odporności swoistej poznają go i „zapamiętują”. Przy kolejnym kontakcie „znajomość” obcego antygenu powoduje bardzo szybką i skuteczną reakcję neutralizującą drobnoustroje. Odporności adaptacyjnej można nabrać w sposób naturalny lub poprzez szczepienie.
Szczepionki i szczepienia
Szczepionka to preparat, którego celem jest imitowanie naturalnej infekcji i wywołanie odpowiedzi analogicznej do tej, która zostaje uruchomiona przez organizm podczas pierwszego kontaktu z prawdziwym mikroorganizmem (bakterią lub wirusem).
Istotną różnicą w nabywaniu odporności poprzez szczepienia i zakażenia jest fakt, że w pierwszym przypadku nie dochodzi do objawów typowych dla infekcji lub są one bardzo łagodne. Głównym celem szczepienia jest ochrona osoby zaszczepionej przed samą chorobą, jej ciężkim przebiegiem lub ewentualnymi powikłaniami.
Szczepionka wywołuje odpowiedź immunologiczną podobną do tej, która pojawia się podczas zakażenia konkretnym drobnoustrojem, jednak nie występują przy tym typowe objawy infekcji.
Głównym celem podania szczepionki jest ochrona przed ciężkim przebiegiem choroby i potencjalnie groźnymi powikłaniami.
Konwencjonalna szczepionka zawiera antygeny (czynniki wywołujące odpowiedź immunologiczną), które pozyskuje się z żywych lub zabitych drobnoustrojów, ich fragmentów, produktów ich metabolizmu lub na drodze inżynierii genetycznej. Szczepionki nowszej generacji (wektorowe i mRNA) zawierają informację genetyczną, która pozwala na wyprodukowanie antygenu już w organizmie osoby zaszczepionej.
Szczepionka może zawierać również inne substancje, które mają na celu stabilizację produktu, wzmocnienie i przyspieszenie uzyskania odporności, konserwację produktu, ochronę przed zanieczyszczeniem lub występują w ilościach śladowych i pochodzą z procesu produkcji.
Antygen, który znalazł się w organizmie na skutek szczepienia, mobilizuje komórki układu odpornościowego do produkcji swoistych przeciwciał (tzw. odpowiedź humoralna) oraz bezpośredniego zwalczania antygenu przez niektóre leukocyty (tzw. odpowiedź komórkowa). Podczas reakcji immunologicznej powstają też wyspecjalizowane komórki pamięci, które odpowiadają za długotrwały efekt szczepienia. Skuteczność szczepionki zależy nie tylko od jej składu, lecz także od sprawności układu odpornościowego oraz wieku osoby szczepionej i dobranego schematu szczepienia.
W zależności od budowy i procesu produkcyjnego wyróżnia się:
Szczepionki żywe Zawierają całe, osłabione (atenuowane) drobnoustroje, które są w stanie rozmnażać się w organizmie osoby zaszczepionej, bez wywoływania objawów choroby. Odpowiedź immunologiczna wywołana przez ten rodzaj szczepionek jest silna, a uzyskana odporność – bardzo podobna do tej wywołanej naturalnym zakażeniem.
Szczepionki inaktywowane (zabite) Zawierają drobnoustroje (które zostały wcześniej zabite) lub antygeny wyizolowane z mikroorganizmów i wywołują słabszą odpowiedź immunologiczną. Uzyskanie odpowiedniego poziomu odporności może wiązać się z koniecznością uwzględnienia w składzie produktu substancji wzmacniających efekt działania szczepionki (adjuwantów) lub z kilkukrotnym podaniem preparatu.
Szczepionki wektorowe i mRNA Zawierają informację genetyczną, na podstawie której antygen jest tworzony w organizmie osoby zaszczepionej.
Powszechnie stosowane szczepionki
W tabelach 1 i 2 zostały przedstawione listy szczepionek powszechnie stosowanych na terytorium Polski, zarówno rutynowo, jak i przed podróżami.
TABELA 1.
Szczepionki stosowane rutynowo (obowiązkowe, zalecane, inne)
Szczepionki stosowane rutynowo (obowiązkowe, zalecane, inne)
| Szczepionka | Rodzaj szczepionki | Choroba/patogen |
|---|---|---|
| BCG | Żywa | Gruźlica |
| Przeciw COVID-19 | mRNA/wektorowa | Drugi koronawirus ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (SARS-CoV-2) |
| DTP | Złożona, inaktywowana | Błonica, tężec, krztusiec |
| DTaP-IPV-Hib (5 w 1) | Złożona, inaktywowana | Błonica, tężec, krztusiec, polio, H.influenzae typu b |
| DtaP-IPV-Hib-HepB (6 w 1) | Złożona, inaktywowana | Błonica, tężec, krztusiec, polio, H.influenzae typu b, wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B) |
| Przeciw grypie | W iniekcji – inaktywowana; donosowa – żywa | Grypa |
| Hep A (HAV) | Inaktywowana | Wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A) |
| Hep B (HBV) | Inaktywowana | Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B) |
| Hib | Inaktywowana | Haemophilus influenzae typu b |
| HPV | Inaktywowana | Ludzki wirus brodawczaka |
| IPV | Inaktywowana | Polio |
| KZM | Inaktywowana | Kleszczowe zapalenie mózgu |
| MenB, MenACWY, MenC | Inaktywowana | Meningokoki |
| MMR | Złożona, żywa | Odra, świnka, różyczka |
| MMRV | Złożona, żywa | Odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna |
| PCV | Inaktywowana | Pneumokoki |
| Przeciw rotawirusom | Żywa | Rotawirusy |
| T | Inaktywowana | Tężec |
| VZV | Żywa | Ospa wietrzna |
TABELA 2.
Szczepionki dla podróżujących (niewymienione w tabeli 1)
Szczepionki dla podróżujących (niewymienione w tabeli 1)
| Szczepionka | Rodzaj szczepionki | Choroba |
|---|---|---|
| Cholera | Inaktywowana | Cholera |
| Dur brzuszny | W iniekcji – inaktywowana; doustna – żywa | Dur brzuszny |
| Japońskie zapalenie mózgu | Inaktywowana | Japońskie zapalenie mózgu |
| Wścieklizna | Inaktywowana | Wścieklizna |
| Żółta gorączka (żółta febra) | Żywa | Żółta gorączka (żółta febra) |
SZCZEPIENIA U PACJENTÓW Z PNO
Główną przyczyną zachorowań i zgonów osób z PNO są zakażenia. Szczepienia zapobiegają wielu chorobom zakaźnym, nie tylko w zdrowej populacji, lecz także wśród pacjentów z obniżoną odpornością. Podejmowanie szczepień u osób z PNO wymaga każdorazowo określenia przez lekarza specjalistę korzyści oraz ryzyka wynikających z planowanej procedury.
Ogólne wskazówki dotyczące szczepień dla osób z PNO, ich rodzin i opiekunów
Na stronie zostały zaprezentowane jedynie ogólne wskazówki dotyczące stosowania szczepień ochronnych przez pacjentów z PNO i osoby z ich najbliższego otoczenia. Jak już wspomniano, każdorazowo należy omówić z lekarzem korzyści i ryzyko związane z wykonaniem danego szczepienia.
Osoby z PNO Podobnie jak w populacji ogólnej, szczepienia przynoszą znaczne korzyści u większości osób z PNO i z założenia nie należy tych szczepień unikać. Niemniej szczególne grupy pacjentów, np. z ciężkimi pierwotnymi niedoborami odporności (zwłaszcza z zaburzeniami limfocytów T), nie powinny otrzymywać szczepionek żywych, ponieważ ich podanie może spowodować rozwój infekcji. Szczepienia nie przyniosą tak dużych korzyści u pacjentów otrzymujących terapię substytucyjną immunoglobulinami.
W przypadku dzieci lub młodzieży z PNO szkoła powinna udzielić informacji o aktualnie występujących lokalnych epidemiach chorób zakaźnych (np. odra, grypa, ospa wietrzna, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zatrucia pokarmowe).
Osoby z najbliższego otoczenia powinny zostać zaszczepione zgodnie z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi schematu szczepień, aby chronić osoby z PNO przed ryzykiem przeniesienia chorób zakaźnych.
Zasady, których należy się trzymać, aby zapewnić bezpieczeństwo bliskim z PNO:
1
Szczepienia otoczenia osoby z PNO są niezwykle ważnym aspektem opieki nad chorym i jego rodziną. U każdego dziecka z otoczenia takiej osoby powinno się planowo realizować kalendarz szczepień obowiązkowych, a także zalecanych.
2
Zdecydowanie zalecane jest szczepienie otoczenia dziecka ze SCID i z innymi niedoborami odporności. Zarówno przed diagnozą, jak i po przeszczepie chore dzieci najczęściej zarażają się w środowisku rodzinnym. Szczepienia otoczenia chorego dziecka są jednym z najważniejszych elementów profilaktyki zakażeń.
3
Dla szczepionek BCG i MMR nie ma ograniczeń dotyczących kontaktu osób szczepionych z osobami z PNO.
4
Osoba z PNO, zwłaszcza defektem komórkowym, przez 4 tygodnie nie powinna pielęgnować niemowlęcia poddanego doustnemu szczepieniu przeciwko rotawirusom.
5
W przypadku szczepienia przeciwko ospie wietrznej osoba z PNO powinna unikać kontaktu z osobą zaszczepioną jedynie w sytuacji wystąpienia wysypki, do czasu zaschnięcia pęcherzyków.
6
W szczepieniu przeciwko grypie należy unikać szczepionki żywej donosowej.
7
Osoby dorosłe powinny być co 5–10 lat doszczepiane przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Jeśli nie były zaszczepione wcześniej, powinny zostać zaszczepione przeciwko pneumokokom i meningokokom. Szczególnie ważne są rokroczne szczepienia przeciwko grypie.
8
W związku z pandemią konieczne są szczepienia przeciwko COVID-19 zgodnie z aktualizowanymi rekomendacjami krajowymi.
Powszechnie stosowane szczepionki
TABELA 3.
Zalecenia dotyczące szczepień u pacjentów z PNO
Zalecenia dotyczące szczepień u pacjentów z PNO
| Typ PNO | Żywe szczepionki | Komentarz |
|---|
| Niedobory odporności komórkowej i humoralnej |
| Ciężkie złożone niedobory odporności | Szczepionki BCG, MMR, VZV, MMRV, przeciwko rotawirusom, durowi brzusznemu i żółtej gorączce są przeciwwskazane | Szczepionki inaktywowane nie są skuteczne. Szczepienia żywymi i inaktywowanymi szczepionkami – według schematu dla dzieci po HSCT |
| Złożone niedobory odporności związane z cechami innych zespołów |
| Zespoły chorobowe: DiGeorge'a, Nijmegen, ataksja-teleangiektazja, Wiskotta i Aldricha, hiper-IgE, HIGM i inne | Szczepienie BCG jest przeciwwskazane. Szczepienia MMR, VAR (poza MMRV) mogą zostać wykonane, gdy liczba limfocytów T CD4 ≥ 500 mm3 oraz limfocytów T CD8 ≥ 200 mm3 | Szczepionki inaktywowane są na ogół skuteczne i powinny zostać podane zgodnie z programem szczepień ochronnych. Konieczne są dodatkowe szczepienia przeciwko bakteriom otoczkowym: H. influenzae typu B, S. pneumoniae, N. meningitidis typu B i C oraz co roku szczepienie przeciwko grypie |
| Niedobory odporności z przewagą niedoborów humoralnych |
| Agammaglobulinemia, Pospolity zmienny niedobór odporności | Szczepionki BCG, MMR, VAR i przeciwko żółtej gorączce są przeciwwskazane. Brak danych o szczepieniach przeciwko rotawirusom | U pacjentów leczonych immunoglobulinami dochodzi do neutralizacji wirusów w szczepionkach MMR, VAR i MMRV, w związku z czym są one nieskuteczne. Z powodu braku lub upośledzenia syntezy przeciwciał szczepionki inaktywowane również nie są skuteczne. Na ogół leczenie substytucyjne preparatami gammaglobulin zapewnia ochronne stężenie przeciwciał, również przeciwko chorobom zakaźnym. Szczepienie przeciwko grypie, zalecane podczas terapii substytucyjnej, może być skuteczne |
| Niedobory podklas IgG i swoistych przeciwciał | Żywe szczepionki bakteryjne i wirusowe są bezpieczne. Szczepionki MMR, VAR, MMRV są przeciwwskazane w trakcie leczenia immunoglobulinami | Zalecane są szczepienia przeciwko H. influenzae typu b, S. pneumoniae, N. meningitidis oraz grypie |
| Przemijająca hipogammaglobulinemia niemowląt, Niedobór podklas IgG i IgA, Niedobór IgA | Szczepionki BCG, MMR, VAR, przeciwko żółtej gorączce, przeciwko rotawirusom są bezpieczne, gdy stężenie IgG jest w granicach normy | Szczepionki inaktywowane są bezpieczne i skuteczne. Poza szczepieniami obowiązkowymi zalecane są szczepienia PCV 13, przeciwko meningokokom oraz grypie |
| Choroby związane z dysregulacją układu odporności |
| Zespoły chorobowe: ALPS, APECED, LRBA, STAT3, zespół Griscellego typu 2 | Żywe szczepionki bakteryjne i wirusowe są bezpieczne i skuteczne | Szczepionki inaktywowane są bezpieczne i skuteczne. Dodatkowo zalecane są szczepienia przeciwko bakteriom otoczkowym: H. influenzae typu b, S. pneumoniae, N. meningitidis oraz grypie |
| Wrodzone niedobory liczby i funkcji komórek fagocytarnych |
| Wrodzony brak lub niedobór granulocytów, Defekt przylegania leukocytów LAD, Przewlekła choroba ziarniniakowa, Inne defekty fagocytarne | Żywe bakteryjne szczepionki BCG, przeciwko durowi brzusznemu są przeciwwskazane. Żywe szczepionki wirusowe są bezpieczne i skuteczne | Szczepionki inaktywowane są bezpieczne i skuteczne. Zalecane są dodatkowe szczepienia przeciwko bakteriom otoczkowym: H. influenzae typu b, S. pneumoniae, N. meningitidis oraz grypie |
| Defekty wewnątrzkomórkowe i niedobory odporności nieswoistej |
| IFNGR1 (IFN-γ receptor 1 deficiency) (MSMD), AD | Szczepienia BCG są przeciwwskazane w chorobach MSMD. Szczepienia innymi żywymi szczepionkami można wykonać, gdy liczba limfocytów T CD4 ≥ 500 mm3, a limfocytów T CD8 ≥ 200 mm3 | Dodatkowo zalecane są szczepienia przeciwko bakteriom otoczkowym: H. influenzae typu b, S. pneumoniae, N. meningitidis i grypie |
| Zaburzenia autozapalne |
| MEFV, zespół TRAPS, zespół hiper-IgD | Żywe bakteryjne i wirusowe szczepionki są bezpieczne, jeśli zostaną podane przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego | Szczepionki inaktywowane są bezpieczne i skuteczne. Poza obowiązkowymi zalecane są szczepienia PCV 13, przeciwko meningokokom typu B i C oraz grypie |
| Niedobory dopełniacza |
| Niedobory dopełniacza | Żywe bakteryjne i wirusowe szczepionki są bezpieczne | Wszystkie obowiązkowe i zalecane szczepienia są konieczne, w tym szczególnie przeciwko bakteriom otoczkowym |
| Fenokopie wrodzonych defektów odporności |
| Zespoły chorobowe przebiegające z obecnością przeciwciał przeciwcytokinowych | Bakteryjne i wirusowe szczepionki są bezpieczne, jeśli zostaną podane przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego | Szczepionki inaktywowane są bezpieczne i skuteczne. Dodatkowo zalecane są szczepienia przeciwko bakteriom otoczkowym: H. influenzae typu b, S. pneumoniae, N. meningitidis i grypie |
Suplement
Szczepienia przeciwko COVID-19
W związku z aktualną sytuacją epidemiologiczną związaną z pandemią COVID-19, poniżej zostały wystosowane zalecenia dotyczące wykonywania szczepień ochronnych przeciwko COVID-19 u osób z PNO.
Pacjenci z PNO są grupą potencjalnie narażoną na cięższy przebieg COVID-19, niemniej istnieje zbyt mało danych, które pozwalałyby dokładnie oszacować to zagrożenie w każdym z typów PNO. Wiadomo, że ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 wzrasta wraz z wiekiem pacjenta, podobnie jak w populacji ogólnej.
Nie wszystkie szczepionki będą mogły zostać zastosowane u osób z PNO. U wielu z nich będą przeciwwskazane szczepionki żywe. Obecnie dostępne są jedynie szczepionki mRNA oraz wektorowa – żadna z nich nie jest szczepionką żywą, uznaje się je więc za bezpieczne w tej populacji.
Odpowiedź na otrzymane szczepienie jest zależna od rodzaju PNO, stosowanego leczenia, występowania chorób współistniejących oraz ich terapii. Zakłada się, że u większości osób z PNO odpowiedź immunologiczna po szczepieniu może być słaba lub nieefektywna, co oznacza, że przyjęcie dwóch dawek szczepionki nie powinno skutkować zaniechaniem zachowania ostrożności w związku z potencjalnym zakażeniem. Szczegółowe zalecenia opisano w tabeli 4.
TABELA 4.
Zalecenia dotyczące szczepień przeciw COVID-19 u osób z PNO
Zalecenia dotyczące szczepień przeciw COVID-19 u osób z PNO
| Typ PNO | Komentarz |
|---|
| Ciężki złożony niedobór odporności przed przeszczepieniem macierzystych komórek krwiotwórczych (niemowlęta i małe dzieci) | Nie należy się spodziewać żadnej odpowiedzi – nie powinno się wykonywać szczepień w tej grupie |
| Złożone niedobory odporności (często skojarzone z zespołami chorobowymi, np. zespołem DiGeorge’a, zespołem Nijmegen, zespołem ataksja-teleangiektazja) | W tej grupie sytuacja może być bardzo różna. Lekarz immunolog powinien ocenić odporność komórkową. Jeśli wyniki wskazują, że jest szansa na wystąpienie odpowiedzi poszczepiennej, osoby z tej grupy powinny zostać zakwalifikowane do szczepień przeciwko COVID-19. Jeżeli nie ma możliwości pełnej oceny układu odporności, również należy te osoby szczepić, gdyż szczepionka jest bezpieczna, a może okazać się skuteczna |
| Defekty odporności humoralnej | Osoby z tej grupy powinny zostać zakwalifikowane do szczepień przeciwko COVID-19 |
| Niedobory układu dopełniacza oraz zaburzenia dotyczące komórek układu fagocytarnego (np. neutropenie, przewlekła choroba ziarniniakowa) | Osoby z tej grupy mają dużą szansę na odpowiedź poszczepienną i powinny zostać zakwalifikowane do szczepień przeciwko COVID-19 |
| Defekty odporności wrodzonej (np. z zaburzeniami dotyczącymi funkcji lub produkcji interferonów klasy I, a także pacjenci wytwarzający przeciwciała przeciwko wymieni onym interferonom) | Osoby z tej grupy mają dużą szansę na dobrą odpowiedź poszczepienną i powinny zostać zakwalifikowane do szczepień przeciwko COVID-19 |
| Fenokopie pierwotnych niedoborów odporności, pacjenci wytwarzający przeciwciała przeciwko cytokinom | Osoby z tej grupy prawdopodobnie wytworzą wystarczającą ilość ochronnych przeciwciał i powinny zostać zakwalifikowane do szczepień przeciwko COVID-19 |
| Osoby z PNO, u których stosowane jest leczenie immunosupresyjne i/lub biologiczne (np. w chorobach autozapalnych i autoimmunizacyjnych współistniejących z PNO) | Mimo ryzyka braku lub niepełnej odpowiedzi na szczepienie, zaleca się wykonanie szczepienia przeciwko COVID-19, natomiast jego efektywność będzie zależeć od dawki leku obniżają cego funkcje układu odpornościowego |
Z uwagi na występowanie niedoboru odporności szansa na odpowiedź poszczepienną może być mniejsza, w związku z czym w populacji osób z PNO, w tym osób z ciężkimi zaburzeniami odporności, zaleca się stosowanie szczepionek, które osiągnęły w badaniach najwyższą skuteczność – obecnie tymi szczepionkami są preparaty oparte na technologii mRNA.
Szczepienia u osób z zaburzeniami odporności są dobrze tolerowane. Rodzaje i częstość występowania działań niepożądanych po szczepieniu jest podobna jak w ogólnej populacji
Zaleca się, aby osoby z PNO, które przebyły COVID-19 (tzw. ozdrowieńcy), również zostały zaszczepione.
Wg. aktualnych zaleceń, osoby z zaburzeniami odporności powinny zostać zaszczepione trzema dawkami szczepionki w schemacie podstawowym oraz dwoma dawkami przypominającymi (łącznie 5 dawek szczepionki).
Referencje
- Pierwotne niedobory odporności. Szczepienia i pierwotne niedobory odporności (wydanie pierwsze), IPOPI, grudzień 2013, www.ipopi.org, dostęp: 11/2022.
- Ślusarczyk J., Charakterystyka szczepionek, w: Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliński A. (red.), Wakcynologia, α-medica Press, 2007, 63–67.
- https://szczepienia.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2021/09/Zestawienie-szczepionek-antygeny-substancje-pomocnicze-2021.09.17.pdf, dostęp: 11/2022.
- Bernatowska E. i wsp., Standardy szczepień w pierwotnych niedoborach odporności – rekomendacje Polskiej Grupy Roboczej ds. Pierwotnych Niedoborów Odporności oraz Komitetu Immunologii i Etiologii Zakażeń Akademii Nauk, Standardy Medyczne/Pediatria, 2021, t. 18, 403–413.
- Kołtan S. i wsp., Stanowisko konsultantów w dziedzinie immunologii klinicznej i Komitetu Immunologii i Etiologii Zakażeń Człowieka PAN w sprawie szczepień ochronnych przeciwko COVID-19 u chorych z pierwotnymi niedoborami odporności (PNO), z uwzględnieniem rodzaju i głębokości zaburzeń immunologicznych oraz ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, Bydgoszcz, 6.02.2021.
- https://szczepienia.pzh.gov.pl/faq/jak-powinien-wygladac-schemat-szczepienia-przeciw-covid-19-osob-z-ciezkimi-zaburzeniami-odpornosci/ , dostęp: 11/2022.
Dowiedz się więcej
Wideo Niedobory Odporności
Wrodzone błędy odporności: jak skrócić ścieżkę diagnostyczną? Spotkanie immunologa i pediatry – rozmowa m.in. o tym czy czekać aż dziecko „się wychoruje”?Tak niewiele trzeba zrobić po stronie lekarza pediatry pracującego na co dzień w podstawowej opiece zdrowotnej, aby przybliżyć pacjenta do właściwej diagnozy i aby mieć […]
